Заявление о выдаче медицинских документов

Карта принадлежит больнице, а сведения в ней — вам. Копии обязаны выдать по письменному заявлению

Заполнить документ

Сроки

Ответа ждать 30 дней с даты отправки. Отметьте отправку — сервис посчитает срок и напомнит, когда он выйдет.

Что понадобится

Название поликлиники или больницы — обязательно
Её адрес — обязательно
Ваши фамилия, имя и отчество — обязательно
Дата рождения — обязательно
Ваш адрес — обязательно
Телефон — обязательно
Какие документы нужны — обязательно
За какой период — обязательно
Дата — обязательно

Как выглядит документ

Подстановки вида {{КОД}} заменятся вашими данными.

Главному врачу

От: {{ЗАЯВИТЕЛЬ}}

Дата рождения: {{ДАТА_РОЖДЕНИЯ}}

Адрес: {{АДРЕС_ЗАЯВИТЕЛЯ}}

Телефон: {{ТЕЛЕФОН}}

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении медицинских документов

Прошу предоставить мне копии следующих медицинских документов:

Период оказания медицинской помощи: {{ПЕРИОД}}.

Основание: статья 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой пациент имеет право на получение информации о состоянии своего здоровья и на получение копий и выписок из медицинских документов.

Копии прошу подготовить в срок, установленный законодательством, и сообщить мне о готовности по телефону {{ТЕЛЕФОН}}.

{{ЗАЯВИТЕЛЬ}} _______________