Заявление о выдаче медицинских документов
Карта принадлежит больнице, а сведения в ней — вам. Копии обязаны выдать по письменному заявлению
Что понадобится
- Название поликлиники или больницы — обязательно
- Её адрес — обязательно
- Ваши фамилия, имя и отчество — обязательно
- Дата рождения — обязательно
- Ваш адрес — обязательно
- Телефон — обязательно
- Какие документы нужны — обязательно
- За какой период — обязательно
- Дата — обязательно
Как выглядит документ
Подстановки вида {{КОД}} заменятся вашими данными.
Главному врачу
{{МЕДОРГАНИЗАЦИЯ}}
{{АДРЕС_МЕДОРГАНИЗАЦИИ}}
От: {{ЗАЯВИТЕЛЬ}}
Дата рождения: {{ДАТА_РОЖДЕНИЯ}}
Адрес: {{АДРЕС_ЗАЯВИТЕЛЯ}}
Телефон: {{ТЕЛЕФОН}}
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении медицинских документов
Прошу предоставить мне копии следующих медицинских документов:
{{ДОКУМЕНТЫ}}
Период оказания медицинской помощи: {{ПЕРИОД}}.
Основание: статья 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой пациент имеет право на получение информации о состоянии своего здоровья и на получение копий и выписок из медицинских документов.
Копии прошу подготовить в срок, установленный законодательством, и сообщить мне о готовности по телефону {{ТЕЛЕФОН}}.
{{ДАТА}}
{{ЗАЯВИТЕЛЬ}} _______________